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社区儿科常见病之小儿肠套叠 --转  

2013-09-07 00:12:50|  分类: 医学常识学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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小儿肠套叠的诊断与鉴别

一.来诊时的主要症状:

1.阵发剧烈哭闹或腹痛:健康的孩子突然开始发作性的阵发哭闹,声音高亢、难以安抚,其声音之响让“整个病房或者邻居都能听到”;哭闹间歇期孩子也可以很安静,但时间不长又剧烈哭闹,如此反复常常让家属疲于应付而显得急燥慌乱,以至于让诊室现场也变得吵闹、杂乱。哭闹时家属会发现,平时常用的安抚孩子的办法都没有明显的作用,如喂奶、逗孩子、用玩具吸引、作鬼脸儿、抱着转变环境、暖肚子等,孩子的目光很难被吸引。接诊时通过询问、查体很难找到明确的解释孩子哭闹的疾病。

2-3岁以上的大孩子有时会说或指出自己腹痛,并呈阵发性经过,腹痛时常用的解痉对症治疗效果不可靠,常不能中止腹痛发作或只“短暂有效”后很快开始下一轮的腹痛。

2.呕吐:可以很轻或者无,更多时候早期孩子表现为“拒奶”:按平时喂养孩子的规律,往往错过1-2次以上孩子还没有吃奶的欲望,尤其是在夜间,母亲常描述为“给孩子喂奶也不吃”:孩子在哭闹完后更容易睡觉而不是进食。这与其他原因引起哭闹后常可被喂奶中止不同。

如果在其他医疗单位作过对症治疗后再来诊,或者起病4-6小时以上时,常可见到呕吐的症状。随着哭闹时间的延长,呕吐的机会将越来越多,严重的也见到吐胆汁样或粪样的东西。

3.血便:常为洗肉水样或者果酱样均匀一致的红色便,有时可与痢疾的粘液脓血便混淆。可能是现在对肠套叠的警惕,辅助检查介入的机会增加、时间提前,以至于误诊时间缩短,现在出现血水便或果酱便的孩子偏少。值得注意的是:在出现肠套叠后,还可以有1-2次正常大便。

4.停止排便(排气):停止排便有时会比血便出现早,尤其是对原来有腹泻的基础疾病的孩子,原来还每天数次的腹泻,在用药物腹泻“突然减轻”,此时一定要小心肠套叠的并发症问题。

5..基础疾病的症状:这个常被我们忽视。肠套叠常发生于腹泻、痢疾、呼吸道感染等的基础之上,原来就可能存在呕吐、进食少、哭闹、粘液血便(痢疾)等表现,此时一定要对原来的疾病仔细查看与判断,如果发现不符合原来疾病转归的情况,或有原来疾病不易解释的呕吐、哭闹、腹痛、血便时,应该保持高度的警惕。

也有因基础疾病住院,在住院期间出现可疑肠套叠表现的,此时比原来健康突然出现肠套叠的孩子更难诊断。

6.“负性”症状肠套叠:也有称为非疼痛性肠套叠,患儿在肠套叠以后不经过剧烈腹痛、阵发哭闹、呕吐等激烈的症状,直接进入拒食、嗜睡(睡眠明显增加或“叫不醒”)的状态。临床应该格外的警惕。需要我们注意的是:我们接诊前并不都是健康的孩子,所谓“负性症状”也只是针对肠套叠的剧烈腹痛、哭闹等相对而言的,如果原来有细菌性肠炎等能“解释”孩子的这些现象,我们的诊断将更加困难。

7.其他:随病程进展,可能出现发热、腹胀、昏迷、抽搐、休克等。随着并发症的增加,单靠症状来鉴别就越困难。

肠套叠的症状中,是以腹痛或阵发哭闹为核心。然而,更还有一种情况是我们必须要注意的:那就是肠套叠发展过程中的“不全性肠梗阻”状态。此时患儿食欲下降但可能还能够进食;大便次数、性状变化但还通畅;精神有时差,但也有时可玩耍如常;肠套叠的症状时有时无、或轻或重。通常来说,只要可疑,我们就应该进入观察程序,同时给予必要的辅助检查和与家属进行必要的沟通。

二.即刻分析:

1.孩子年龄多大? 肠套叠大致可分为原发性肠套叠和继发性肠套叠两大类。前者多见于2岁以下,发病前外观健康,能占到临床肠套叠的80%以上;后者在发病前或手术中都能发现引起肠套叠的基础疾病,临床见到的比较少。换句话说:所谓继发性,是有基础疾病的,如果在3-4岁以上的大孩子临床怀疑或确诊了肠套叠,则我们一定要注意:肠套叠是继发的,其背后还会有肠道的肿瘤、息肉、梅克尔憩室等原发的问题,这个往往比肠套叠更重要。

说一些题外话:在很多的疾病,年龄都是很重要的因素,象毛细支气管炎、过敏性紫癜、咽后壁脓肿、大叶性肺炎、支原体肺炎等等,有很多有年龄高发性的倾向,有时,年龄可以作为诊断依据存在,我们要注意收集这些信息。其他如流行病史、季节、疫苗接种史等都很重要,比如有不少发热出疹不典型的可疑麻疹的婴幼儿,我就是通过询问1周前的疫苗接种史而明确为麻疹疫苗接种后的不典型麻疹

2.哭闹多长时间了? 了解发病的经过与时间在诊断上显得相当的重要,同样的没有查到哭闹或腹痛的原因,如果已经超过2个小时我们就应该警惕病理性的原因。4-6小时以上的腹痛或难以安抚的哭闹多有病理性因素,应该积极的观察和必要的辅助检查。

在婴幼儿的“难以安抚的哭闹”中,肠痉挛最常见,肠套叠及阑尾炎是最该注意的腹部外科问题,另外还有喉炎咳嗽时的咽痛、进食前哭闹疱疹性咽峡炎、喘息或鼻塞严重的毛细支气管炎、还没有发现的中耳炎、颅内压增高的头痛、腹泻引起的肛周疼痛、过敏性皮疹(局部或全身)前的皮肤搔痒、高热期的烦燥不安等。

3.此前孩子还有什么不舒服? 就是对基础疾病的判断,如果基础疾病表现为“痢疾”,但孩子现在哭闹难以安抚,或伴随大便量少、呕吐,则一定要小心的腹部触诊及必要的超声检查反复的超声或X线检查;如果孩子原来是以“呕吐、腹泻、发热”这些典型的胃肠炎入院或治疗的孩子,如果治疗中呕吐的时间超出既往对这类胃肠炎的经验时间,或呕吐一度好转后又重新出现;再或者孩子腹泻症状的好转“超出我们的预料”、两次大便的时间间隔之长“让家长担心”;又或者孩子进食明显的减少引起“家长的重视”,我们都应该重新审视我们的诊断,并对可能存在的并发症作出判断,对辅助检查的调整、安排要有及时和有针对性。

如果孩子入院就有容易引起肠套叠的基础疾病,那么,我们在诊治该类疾病时,就应该时时保持警惕,一旦有可疑表现,及时观察、记录、查体、与家属沟通和安排辅助检查。

4.以前孩子有没有相似的哭闹 可以是基础疾病期间和基础疾病以前有无相似的问题,有时询问病史时,家属就可能给我们提供新的线索,这个应该有。

三.查体

在全面的查体之上,重点是作好腹部的查体。这在哭闹的、2-3岁以下的孩子有时可能很困难,因为阑尾炎等外科急腹症也会引起“难以安抚”的哭闹,所以要重点排除。

肠套叠的早期,腹部常柔软,取得孩子好感和家长配合后,用温暖的手轻揉患儿腹部,孩子不会因为我们的触压变得“更痛苦”,反而有时可能让孩子一过性的安静下来。最后明确为肠套叠的孩子,我能靠腹部触诊到典型“腊肠样包块”从而明确肠套叠的机会并不多,这可能是孩子缺乏配合,或者辅助检查阳性后很少再重复触诊有关,对腹部触诊技术及孩子和家长的配合也是重要因素。

腹部触诊的另一个目的,是要判断孩子有没有明确的“腹部固定压痛”、“腹肌紧张”、“肝脾增大”、“斜疝嵌顿”等线索。

腹痛(或阵发哭闹)、呕吐、血便腹部包块是肠套叠的四大主征。发现任何一个或多个组合,都应该与肠套叠鉴别。

对可能为“负性”症状的肠套叠保持高度的警惕。关注嗜睡、拒食、精神差等反常举动。

如果是住院的病人,出现阵发性哭闹按肠痉挛对症处理、指导家属安抚困难的孩子,应酌情选择超声急查或复查、反复急查。必要时加用镇静后查体及完成辅助检查。并建立自己应对此类问题的观察程序:可以每小时或每2小时认真查体、评价、记录分析、对症治疗、辅助检查安排等,并重复至明确诊断或除外诊断。

四.鉴别诊断:

1.在婴幼儿:肠套叠是引起“难以安抚的哭闹”必须要鉴别的疾病。我们可以借肠套叠对临床常见的引起婴幼儿“难以安抚的哭闹”作一个总结。

我在临床遇到哭闹的孩子,不管是健康的孩子突然起病急诊,还是有基础腹泻、呼吸道感染的住院孩子突然哭闹,肠套叠都是最常考虑的问题。但在此之前,首先要仔细查体(虽然哭闹中腹部查体结果不可靠,但也有认真的全身检查,重点包括有没有皮疹(搔痒)、前囟突起(颅内压增高、头痛)、外耳分泌物(耳痛)、头颈皮肤有没有痱子(捂热、刺痒)、有没有鼻塞(吸气困难、饥饿但因鼻塞不能闭嘴)、有没有喘息(因呼吸困难缺)、肛周有无糜烂(疼痛)、包裹衣物是否合适舒服(过热、毛刺)、手脚是否颜色温度正常(有时可见到毛线缠绕指、趾引起疼痛)、留置针部位或肌注部位有无异常(缚带过敏或针头部位感染)、体温是否正常(发热时全身疼痛、头痛、不适等)、是不是在睡觉中被吵醒或该睡觉了(农村话叫“吵觉”)、是不是想解大便、小便(尿急、尿痛、便秘等);如果没有其他证据或线索,临床多会按“肠痉挛”先给予“喂温水、暖腹部、转移注意力、尝试喂奶、尝试哄睡”等办法观察1-2个小时左右,如果表现重或家长急,就观察时间偏短些,否则就稍长些,但不宜超过2个小时。有相当多的孩子经过此阶段都能安静下来;如果无效,或家属已经做过这些尝试,不愿意再观察,就开始口服解痉或肌注解痉治疗;用药前再尝试对你感兴趣的地方重点查体,尤其是腹部。如果家属不愿意用药物,则继续观察半小时或开始辅助检查(常首选超声),如果家属同意了使用药物,用药后观察半小时-1小时,不管孩子好不好,均宜再重复查体;如果无效,急查腹部超声或立位腹平片,有异常就不是我们的事了,转科或请会诊、转院;无异常,检查回来后再次重复查体,可再尝试以上安抚1-2小时,无效再重复查体、超声或与X线交替复查、重复解痉药使用、必要时加用镇静治疗等。

2.对于大些的孩子,多能自己述说腹痛,但不一定能引起我们的注意,如过敏性紫癜的孩子,原来就有腹痛、呕吐、血便,此时你接班后家属过来反应孩子有这些表现,我个人的感觉:如果我们发现了这些症状就要去常规作超声检查,没有问题再按过敏性紫癜常规处理。在这个火热的季节,有腹痛的大孩子,更多见于急性胃肠炎,尤其是细菌性肠炎。阑尾炎早期也常只表现为腹痛,应予注意。

除了超声、X线外,还要作必要的血常规、肝肾功电解质CRPBS等其他检查。

再重复一下肠套叠的哭闹(腹痛)的特点:原来孩子健康,或用原来的疾病难以解释;常规的安抚及对症治疗手段效果不明显;可伴随呕吐或排便(排气)停止;哭闹间期孩子可能“完全正常”。同时警惕“负性”的无痛性肠套叠。

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