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JAMA:如何更新一部指南  

2014-06-05 17:09:13|  分类: 医学进展新干线 |  标签: |举报 |字号 订阅

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近日,Neuman等评估了ACC/AHA临床实践指南中I级推荐证据的等级改变和版本更新后删除的比例。针对此项研究,来自美国退伍军人事务部西洛杉矶医学中心的Paul G. Shekelle对此发表了相关述评,全文于5月28日在线发表在JAMA上。

临床指南是提高医疗服务的重要工具,关于此话题的讨论尤为重要。临床指南的用处包括以下几项:

  • 帮助临床医师明确病人接受何种治疗;
  • 帮助患者理解他们接受的治疗;
  • 建立衡量临床医师治疗质量的绩效评估;
  • 帮助制定付款政策,如在《医疗平价法案》下来自美国预防工作服务组的推荐。

鉴于指南的重要性日益渐增,美国医学研究学(IOM)近期发布了制定临床实践指南的标准。

最有效的实践指南必须与时俱进。IOM推荐指出,当新的证据建议对临床重要推荐作出修改时,相关指南应作出修改。但它的真实含义是何?如何才能最好地实行呢?至少有3个重要问题值得我们思考:

  • 何时有足够的新证据去“触发”指南更新
  • 一旦新指南满足更新时,何种方法进可以快速更新
  • 一旦更新完成后,相关信息如何与利益攸关者交流

1、指南更新前的监控和思考

关于如何监控这种“触发”或相关话题,以满足实践指南的更新需求及相关系统综述的更新,这方面已有许多研究证据。许多机构已实现实践指南和系统综述的系统性规律监控。尽管监控项目细节各不相同,但所有的监控均基于集中或有限的文献搜索和专业临床医生的贡献,来评判更新指南的信号是否出现。

“触发”通常出现在相关文献发表后2-5年。许多研究发现的因素与触发的“出现”有关,包括新的随机对照试验的数量、新药发布、研发步伐及某些临床话题(如心血管疾病或其它疾病)。 Neuman等人的研究在此基础上新增了一项特性,即证据强度,它关系到指南推荐的持久力,基于更强证据的推荐持续更久。

除了对现有推荐的证据是否改变的思考,其它有可引起更新的改变也是需要明确定期思考的,特别是对引发重要结果和有价值的改变。例如近期对筛查性乳腺X光检查建议重新评估。虽然可能性较低,但仍然值得我们去思考的,还有证据的改变对现有的实践是否最佳,或现有的医疗是否能满足。

2、指南更新必须及时

当拟定某项“触发”可以更新指南后,现有的研究却难以指导下一步。如果某项更新是必须的,应尽可能缩短指南推荐的实际更新过程和“触发”之间的时间延迟,避免使用过时的临床指南治疗。

然而,许多机构用来更新指南的现有模式却是—使用标准方法再创作整部指南,包括完成一篇系统评价。而从这一工作开始到指南发布,这一过程通常会花费至少两年甚至更久。根据Neuman等的研究,中位时间为6年,尽管这些更新或许从监视“触发”开始。

往前的步伐中,像这样的延迟是不能接受的,然而,在指南制定过程中,努力争取时间的同时并保持严谨和自信将面临实际的和方法学上的挑战。例如,一篇系统综述的详尽更新与那些针对性的研究(作为指南推荐是否需要修改的一部分)有何区别,现在仍未明确。

从概念上似乎有这样一种情况,某种类型的证据能够初步支持推荐的改变。例如由于既往为认识到的严重事件,FDA撤销了某种药物。又有多少其它指南与之相似呢?将寻找证据基础的方法作为监视过程的一部分,而不是重头开始更新每部指南,这在缩短时间更新指南方面前景广阔。另一种方法是使用机器学习技术,以更有效地搜索,这样一种技术在更新时或许特别有用。

进一步提高及时更新指南的能力在于将整部指南作为评估的整体,虽然指南是许多推荐的有机集合,但可以把每一条推荐或相关推荐看作指南更新独立的一部分。更新部分推荐较为容易,从而可以缩短将这些信息转化为实践的时间,而不是等待重新创作整部指南。

在Neumann等的研究中,80%的I级推荐在中位6年的更新时间内并未改变。如果更多的资源用于监视和更新部分推荐,而不是整部指南,那些作出修改的推荐会更新的更快吗?假设常规监视系统显示无“触发”提示更新的必要,那么推荐的证据就不太可能过时,像这样的推荐可以保留,相关资源则可用于快速更新那些监视提示有必要更新的推荐。

3、指南更新完成后的交流和解释

当指南更新完成后,如何才能更好地与利益攸关方交流呢?据Neumann等的发现,AHA/ACC的I级指南推荐中超过10%会在下一次指南更新中被删除。而这些删除通常毫无解释,原先的推荐就这样简单地“消失”了。

在未来,对于哪些推荐需要改变或删除,以及这其中的原因,指南作者需要作出相关解释。执业医师和政策制定者感兴趣的是指南的“新意”和“不同”。

指南更新应设定专门的章节,使利益攸关者可以快速获取想要的信息。比如一份列出新推荐与既往推荐比较的汇总表格,标记所有的改变并作出解释原因,这样就可以显示出先前指南中出现的推荐未出现在新指南的原因,同时也有益于临床医师理解何种改变才是真正的修改。

在Neumann及其同事的研究中,在2006年到2011年的指南中,ACE抑制剂作为二级预防的推荐级别下调,对于同样的患者,从I级推荐“考虑使用”到II级推荐“合理使用”,这在临床上有何重要性呢?这种“差异”并不明确,但如果2011年指南的作者希望临床医师在实践中作出改变,这样一个对比表格就可以清晰地表达出指南的改变何在。

打印版本的指南将作为未来版本的中介,但作为“以不变应万变”解题之道,这样的版本尚须进一步个体化定制。随着获取信息的首选方法越来越多地转向因特网,指南制定者应创作具有超文本链接的电子版指南,且其中一个链接应列出“新意”和“不同”的表格,使用户可以直接获取他们最感兴趣的信息。

对监视和实践指南更新的需求越来越引起人们的关注。为满足人们的需求,指南制定组织须改变他们的关注焦点,而这种改变并不容易。

这不仅仅是资源的问题,尽管指南制定组织将投入更多资源进行主动监视和指南修订。这同样也是心态的一种改变——认识到及时地使现有指南保持与时俱进对患者治疗也是一个重要的目标。

信源地址:http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1874487

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